A día de hoy, el dolor se ve como un fenómeno biopsicosocial y no estrictamente biomédico. El comportamiento de un individuo durante su vida está sujeto a muchos factores que producen estrés y este último juega un rol fundamental.
Hasta ahora el dolor se ha considerado como una respuesta (output) del sistema nervioso (Melzack, 1975), no como un estímulo o entrada (input) (Melzack, 2001) y siguiendo la indicaciones de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), la nocicepción y el dolor se deben contemplar como dos fenómenos separados (Pain, 2015)
El dolor crónico es complejo
Las personas que conviven con el dolor crónico ven su existencia como frustrante, compleja, difícil, con un alto dispendio de tiempo y energías, y pocas veces con soluciones exhaustivas.
Lo mismo suele pasar a los terapeutas que ven el “pain management” (gestión del dolor) muy retador donde es imprescindible entender la percepción del dolor del paciente, como poder conciliar los tratamientos con los estilos de vida y enseñar estrategias y ejercicios prácticos (IASP, 2009).
1 de 5 personas viven con dolor crónico y entonces, todos los profesionales necesitan conocer qué es el dolor y todos tienen que tener recursos para asesorar, tratar, consolar a las personas con dolor, ya que serán un alto % de las consultas (IASP, 2014).
El dolor crónico es una experiencia individual y cada persona responde al dolor en una manera diferente. El sufrimiento (experience of pain) está influenciado por multitud de factores como las expectativas culturales, edad, genero, traumas anteriores, recidivas y el estado de salud en general, etc. Entonces, el dolor crónico no es una extensión lineal de un dolor agudo, y requiere un abordaje holístico para su asesoramiento y gestión.
Imprescindible: la forma de escuchar al paciente y de aprender de los sufrimientos individuales de las personas, serán clave para conseguir los resultados, así como para la elección de la mejor estrategia disponible en determinadas circunstancias. Una actitud colaborativa terapeuta-paciente reduce la dificultad de diagnóstico y de los factores de equivocación (confounding) asociados al dolor crónico.
La definición original de dolor (pain) según la IASP es: “An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage” (IASP, 2020).
Figura 1: Revisión de la definición de Dolor (Raja, Carr and Cohen, 2020)
El dolor agudo es una respuesta adaptativa de defensa de otros posibles daños causados por lesiones, infecciones. El dolor crónico es el que persiste más de 3 meses y que se transforma en enfermedad.
Las organizaciones internacionales (WHO, lASP), desde mayo 2019 diferencian entre Dolor crónico primario y secundario (WHO, 2018). El dolor crónico primario, representa el dolor crónico como una enfermedad en sí misma. El dolor crónico secundario, es dolor crónico donde el dolor es un síntoma de una afección subyacente y se ha clasificado en seis categorías:
- El dolor crónico relacionado con el cáncer
- El dolor crónico posquirúrgico o postraumático
- El dolor crónico neuropático
- La cefalea secundaria crónica o el dolor orofacial
- El dolor crónico secundario visceral
- El dolor crónico secundario musculoesquelético
Para asesorar y tratar a pacientes con dolor crónico, es imprescindible integrar un abordaje interdisciplinar que integre los conocimientos:
- Anatomía
- Fisiología
- Patología
Además, se necesita obtener una buena comprensión de factores:
- Cognitivos
- Emocionales
- Psicológicos
- Factores sociales asociados con la vida con dolor crónico.
Es muy difícil cumplir con todos los requisitos para poder atacar al dolor crónico.
Muchas veces tenemos que ser transparentes y transmitir que es muy difícil predecir los resultados; tenemos que ser capaces de pedir ayuda a otros profesionales. Es una regla básica en el pain management (figura 2).
Es importante entender que como profesionales, podemos influenciar al dolor, atacarle, pero muchas veces no necesariamente erradicarlo. Tenemos que ser capaces de comunicar con transparencia al paciente, que posiblemente su dolor no desaparecerá y que será importante encontrar una estrategia para poder mejor su calidad de vida y detectar cuales pueden ser sus mejores recursos para gestionarlo.
Figura 2: Objetivos generales del Pain Management
El dolor es complejo, subjetivo y no existen biomarcadores únicos para todas las personas (Borsook, Sava and Becerra, 2010). Es mucho más que un problema de “tejidos”. Cuando es crónico se tiene que tener en cuenta un sistema multidimensional y multifactorial, un confuso conjunto de síntomas que a menudo pueden parecer ajenos a la lesión incitadora (si hubiera una). Además de una compleja interrelación entre antecedentes (Melzack, 1983) o una mala respuesta central por hipersensibilización (Gatchel et al., 2007), evidencia reciente avala el rol del sistema inmune sobre la dimensión biopsicosocial (Soria et al., 2018).
La transición de la fase aguda a crónica se he estudiado mucho sin resultados claros (Shipton, 2011).
Actualmente el signo predictor es el de una recuperación muy lenta, signos y síntomas clínicos que sugieren la activación de una “acumulación” (wind-up) a nivel del Sistema Nervioso (Puig, 2013; Sullivan and D’Eon, 1990) .
Figura 3: Factores de riesgo
El modelo biopsicosocial (figura 4) nos permite diferenciar las diferentes dimensiones de dolor. Es una forma de entender la persona desde su aspecto “molecular” hasta la parte “ambiental” (Christopher, 2004)
Figura 4: Modelo biospicosocial
Una precisa historia clínica permite instaurar una comunicación con la persona desde que el trauma se ha instaurado como agudo hasta su cronificación y en la clínica diaria se tiene que aplicar el protocolo SAVE.
Protocolo SAVE
S: stop a lo que estás haciendo y céntrate en la situación
A: aprecia y entiende a la persona que tienes delante
V: valida la experiencia de la persona
E: explora posibles soluciones
Lorimer Moseley afirma que el dolor es: “a conscious correlate of the implicit perception that tissue is in danger” (Moseley, 2013), es decir que la finalidad del dolor es de protección – una experiencia que nos motiva a parar o a cambiar nuestros comportamientos.
En el dolor crónico y persistente, el esquema tradicional del funcionamiento del mensaje de dolor está roto ya que se ha quedado inmóvil e hipersensible.
Los elementos que han producido este cambio han sido multidimensionales:
- Biológicos
- Psicológicos
- Sociales y Espirituales
Podemos afirmar que el dolor no es una medida exacta de la integridad del tejido y que se tiene que ver como un protector. A través de sensaciones no placenteras, el cerebro cambia nuestros comportamientos – para que podamos evitar lesiones y empezar la fase de curación.
El dolor no está asociado a un estímulo físico.
Pensamientos, imágenes, lugares pueden desencadenar dolor, un dolor igual que el físico.
El dolor es algo muy personal. No hay una medida única para todas las soluciones. Y aunque probablemente cada uno pueda pensar bien en estrategias de afrontamiento, es hora de adoptar un nuevo enfoque para tratar y reducir el dolor; un enfoque que esté centrado en volver a entrenar su sistema de dolor.
Sigue siendo en parte valida y útil la antigua clasificación de los tipos de dolores (figura 5)
Figura 5: Tipologías de dolor
Aunque a día de hoy, el dolor se tiende a clasificar en una nueva manera y con la nueva noción descriptiva clínica (y no diagnóstica) de dolor nociplástico (figura 6).
Figura 6: Nuevas tipologías de dolor
La definición más simple de dolor nociplástico es el dolor que surge de la función nociceptiva alterada (Aydede and Shriver, 2018).
Escuela Superior de Osteopatía
Prof. Dr. Antonio Ciardo, DO, MSc, MBA
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Aydede, M. and Shriver, A. (2018) ‘Recently Introduced Definition of “Nociplastic Pain” by the International Association for the Study of Pain Needs Better Formulation’, Pain, 159(6).
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- Christopher, M. (2004) ‘A Broader View of Trauma: A Biopsychosocial-Evolutionary View of the Role of the Traumatic Stress Response in the Emergence of Pathology and/or Growth’, Clinical psychology review, 24(1).
- Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N. and Turk, D. C. (2007) ‘The Biopsychosocial Approach to Chronic Pain: Scientific Advances and Future Directions’, Psychological bulletin, 133(4).
- IASP (2009) Pain Treatment Services The principles set forth in this document can serve as a guide for clinicians, educators, administrators, and governmental or professional organizations involved in the establishment and maintenance of standards for pain treatment services. There is substantial evidence for the effectiveness of multidisciplinary treatment for chronic pain problems. This document distinguishes between multidisciplinary pain centers and multidisciplinary pain clinics. The document also makes recommendations for providers with a non-multidisciplinary practice. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1381: © 2017 International Association for the Study of Pain.
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- Puig, M. M. (2013) ‘Can We Prevent Acute Pain Becoming Chronic?’, Journal of pain & palliative care pharmacotherapy, 27(3).
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- Soria, V., Uribe, J., Salvat-Pujol, N., Palao, D., Menchón, J. M. and Labad, J. (2018) ‘Psiconeuroinmunología de los trastornos mentales’, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 11(2), pp. 115-124.
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