¿Qué sucede (de malo o bueno) en la Osteopatía? ¿Será una brecha Académico-Clínica?

1. Introducción: dos artículos, un intento de reconciliación

En 2016, el osteópata e investigador británico Oliver Thomson publicó en la International Journal of Osteopathic Medicine un artículo que sacudió los cimientos del debate profesional: «What’s Wrong with Osteopathy?» 

Al leer el artículo en su momento, me surgieron personalmente varias preguntas aparentemente sencillas:

• ¿Qué tipo de osteopatía habrá estudiado el autor?
• ¿Cuál es actualmente la situación académica de la osteopatía británica y qué programas formativos se siguen en el Reino Unido?

Varios años atrás, en una reunión organizada en Madrid, tuvimos la oportunidad de asistir a diversas ponencias, algunas de ellas especialmente relevantes, en las que se aportaban datos actualizados sobre neurociencia aplicados al ámbito de la osteopatía.

En aquella ocasión, Oliver Thomson ofreció una exposición muy interesante, aunque, a priori, no parecía guardar una relación directa con lo que algunos asistentes esperábamos del tema, teniendo en cuenta el contexto de la reunión y las características del auditorio.

La sensación predominante entre varios de los colegas presentes fue que estábamos escuchando el discurso de un fisioterapeuta más que el de un osteópata. Se trataba, en nuestra percepción, de una presentación claramente inscrita en el ámbito de la fisioterapia.

Por aquella misma época, tuve la oportunidad de tratar a un familiar de un reputado osteópata inglés. Al interesarme por la valoración, el tratamiento y el abordaje que mi colega había realizado en relación con el problema que presentaba su familiar, me encontré con un enfoque que despertó aún más mi curiosidad.

Esta experiencia me llevó a plantearme una cuestión: ¿es posible que mi visión de la osteopatía esté condicionada y demasiado polarizada por mi formación previa como fisioterapeuta y a posteriori como osteópata en Bélgica?   

¿O, por el contrario, los osteópatas británicos siguen actualmente programas académicos y clínicos sustancialmente diferentes de los que conocimos en la Europa continental y que mezclen demasiado los campos competenciales de ambas profesiones?

Durante las décadas de 1980 y 1990, periodo en el que tuvo lugar mi formación en Bélgica, la imagen que teníamos de la osteopatía del Reino Unido nos generaba cierta sensación de inferioridad respecto a nuestros colegas británicos. Para nosotros, la osteopatía británica ocupaba una posición casi modélica: se encontraba en un pedestal académico y profesional, y representaba un referente al que aspirábamos desde la Europa continental.

Sin embargo, las experiencias descritas y la lectura de los textos de Oliver Thomson me han llevado aun más a reconsiderar aquella percepción. La cuestión ya no consiste únicamente en determinar qué modelo es superior, sino en comprender cómo ha evolucionado la identidad de la osteopatía, y qué relación mantiene actualmente con otras profesiones y hasta qué punto los programas académicos conservan una especificidad osteopática propia.

En ese articulo, Thomson sometía a la profesión a una autopsia crítica, señalando cuatro grandes debilidades estructurales:

• una base teórica frágil,
• un biomedicalismo mal digerido,
• un monointervencionismo terapéutico
• un ejercicio centrado en el practicante más que en el paciente.

Un año después, el mismo autor publicó «What’s Right with Osteopathy?»,

Parece intentar rescatar las fortalezas de la profesión:

– El enfoque holístico.

– La alianza terapéutica.

– La satisfacción de los pacientes.

como si de un ejercicio de equilibrismo académico se tratara.

Leídos en conjunto, ambos textos parecen conformar un intento, de reconciliación académica:

• primero se demuele el edificio y después se levanta una tienda de campaña junto a las ruinas.

La reacción en los foros profesionales y comunidades de osteópatas fue reveladora. Mientras una parte del sector académico celebraba la valentía del diagnóstico, numerosos clínicos veteranos (como yo mismo) se sentían descritos por alguien que, aparentemente, ejerce una profesión distinta a la suya.

Y ahí reside el meollo de este artículo: la osteopatía que Thomson critica no es, necesariamente, la osteopatía que se practica a diario en las consultas de los osteópatas europeos con décadas de experiencia clínica.

En este texto no se pretende descalificar a Thomson (cuyo trabajo de provocación intelectual tiene un valor incuestionable para cualquier profesión que aspire a madurar), sino cuestionar el sistema de referencia desde el que observa.

Toda crítica, por objetiva que pretenda ser, está condicionada por la posición del observador.

2. La distorsión del observador: ¿qué osteopatía está mirando Thomson?

Existe una paradoja bien conocida en la epistemología de las profesiones sanitarias: quien analiza una práctica clínica desde la academia tiende a describir, no la práctica real, sino la práctica tal como es visible desde su propio marco paradigmático.

La hipótesis que aquí se defiende es que Oliver Thomson observa la osteopatía a través de un prisma contaminado por la terapia manual musculoesquelética contemporánea: una disciplina que, en las últimas dos décadas, ha renegado de buena parte de su tradición manual para abrazar el ejercicio terapéutico, la educación en dolor y los modelos de estratificación por riesgo.

El vocabulario, las jerarquías de evidencia invocadas, el énfasis en la des medicalización y en la autogestión del paciente, la incomodidad visible con los modelos palpatorios, con la tradición stilliana, ciertos modelos biomecánicos, una narrativa desfasada: todo ello remite a un paradigma que, siendo legítimo y valioso, no es el paradigma desde el que se forjó pero tampoco desde el que se ejerce mayoritariamente la osteopatía clínica experimentada e integradora.

Esto introduce lo que podríamos denominar sesgo del observador profesional:

¿Thomson no estaría describiendo la osteopatía como sistema clínico completo, sino la distancia que media entre la osteopatía que él conoce (formación universitaria británica reciente, investigación, docencia) y el ideal de la terapia manual basada en la evidencia que domina el discurso académico anglosajón?

Desde esa cima, la práctica osteopática tradicional solo puede aparecer como un déficit obviamente. Pero esa apariencia dice tanto del telescopio como del objeto observado.

Tesis central: las cuatro grandes críticas de Thomson (base teórica débil, biomedicalismo, monointervencionismo y centrismo en el practicante) describen con razonable precisión ciertas prácticas reales que deben corregirse, pero fracasan como descripción de la osteopatía ejercida con pericia clínica por profesionales que fueron integrando múltiples conceptos y modelos a sus bases.

Se confunde la caricatura estadística de la profesión con su práctica cualificada.

3. Refutación punto por punto: los cuatro pilares de la crítica desde la clínica real

• «Base teórica débil»: confundir el andamiaje con el edificio

Thomson arguye que los principios osteopáticos fundacionales (la lesión somática, la regla de la arteria, los modelos craneales y viscerales) carecen de sustento empírico robusto y constituyen un lastre epistémico.

En sentido estricto, tiene razón en lo descriptivo: gran parte de los constructos históricos no han superado el escrutinio de los ensayos controlados.

El error está en la inferencia que sigue.

En regla general, el osteópata clínico experimentado no trata lesiones somáticas como entidades ontológicas, sino que utiliza los modelos clásicos como heurísticos de razonamiento clínico:

-Mapas operativos que organizan la palpación.

-La hipótesis diagnóstica y la elección terapéutica.

Imaginamos que pocos clínicos veteranos confunden el mapa con el territorio; los principios funcionan como estructuras de sentido que se actualizan constantemente con el feedback del paciente y con la evidencia disponible.

 Exigir que cada heurístico clínico esté validado por metaanálisis antes de su uso es un estándar que ninguna disciplina clínica compleja (ni la medicina de familia, ni la psicoterapia, ni la propia fisioterapia) podría superar.

Además, parece que la crítica ignora la tríada clásica de la práctica basada en la evidencia formulada por Sackett:

 La mejor evidencia externa integrada con la pericia clínica y los valores del paciente.

 Thomson opera casi exclusivamente sobre el primer vértice y, desde ahí, declara débil al conjunto. Pero una base teórica no se mide solo en ensayos aleatorizados: se mide también en su eficacia clínica, en su coherencia interna y en su capacidad de generar decisiones ajustadas caso a caso.

• «Biomedicalismo»: un vocabulario antiguo no es una mente antigua

La segunda observación sostiene que la osteopatía permanece anclada en un modelo biomédico y estructuralista, ajena al giro biopsicosocial.

De nuevo, la crítica acierta contra un blanco equivocado. Confunde el vocabulario heredado de la profesión con el razonamiento efectivo de sus clínicos.

El osteópata con 20 o 30 años de consulta sabe (por experiencia acumulada, no por consigna académica) que el paciente con lumbalgia crónica no es una columna con problemas, sino una persona con miedo al movimiento, con sueño alterado, con probables disfunciones digestivas, con un historial nociplastico, con errores en las practicas deportivas o laborales..

La entrevista clínica osteopática, cuando se ejerce con oficio, es profundamente persona-centrada: indaga en la historia vital, en el contexto laboral, en las creencias, en las expectativas.

Que los manuales antiguos hablen de «lesiones» y no de «experiencias de dolor» no demuestra biomedicalismo exclusivo en la consulta real; demuestra, cuando mucho, un desfase terminológico entre la literatura canónica y la exigencia clínica y la práctica madura.

El modelo biopsicosocial de Engel no llegó a la osteopatía en 1977: los osteopatas lo practicaban, con otras palabras, otras modalidades desde mucho antes.

• «Monointervencionismo»: la consulta real nunca fue una sola técnica o herramienta.

La tercera crítica presenta al osteópata como un técnico monomaníaco que responde a todo problema con la misma intervención manual. Esta es, quizás, la caricatura más alejada de la consulta experimentada.

La práctica osteopática cualificada es multimodal por naturaleza: combina la terapia manual con la educación del paciente, la prescripción de ejercicio y movimiento, el consejo ergonómico y de hábitos, la regulación de las expectativas, el control de datos biológicos, el diagnostico diferencial y, cuando procede, la derivación a otros profesionales. El clínico veterano debe saber que sus manos abren una ventana terapéutica, pero que lo que ocurre fuera de la camilla (lo que el paciente entiende, hace y cree) determina el resultado.

Reducir la osteopatía a «técnica manual aislada» es confundir el gesto más visible de la consulta con su compromiso y contenido completo. Sería como afirmar que un cirujano solo hace incisiones.

• «Practitioner-centredness»: la alianza terapéutica como arte del oficio

Por último, Thomson denuncia una profesión centrada en el terapeuta: en su identidad, en sus rituales técnicos, en su prestigio manual. La réplica desde la clínica es doble.

Primero, la pericia palpatoria no es narcisismo: es el instrumento de escucha más refinado que posee la profesión. Cuando un osteópata experimentado pone las manos sobre un paciente, lo explora, lo ¨escucha¨, no está celebrando su propia destreza; está recogiendo información tisular, neuromuscular y autonómica que alimenta una decisión compartida.

Segundo, la literatura sobre alianza terapéutica (y el propio Thomson lo reconoce en su segundo artículo) muestra que los pacientes de osteopatía reportan niveles altos de satisfacción, de sentirse escuchados y de participación en las decisiones.

Es difícil sostener simultáneamente que la profesión está centrada en el terapeuta y que sus pacientes se sienten singularmente atendidos como personas.

La contradicción sugiere que la crítica describe un desvio de cierta formación deficiente, no de la práctica experta.

4. La pericia clínica: lo que la academia no sabe medir

El punto más profundo de esta discrepancia no es empírico sino epistemológico.

El modelo académico dominante asume que el conocimiento clínico legítimo es aquel que puede ser explicitado, estandarizado y medido en ensayos.

Pero la tradición filosófica de la pericia enseña algo incómodo para ese modelo: el conocimiento del experto es mayoritariamente tácito.

El osteópata experimentado sabe más de lo que puede decir y expresar.

Reconoce patrones clínicos antes de poder formularlos; detecta en la palpación diferencias que ningún instrumento registra; ajusta la dosis de tratamiento a señales que no caben en un protocolo. Esto no es misticismo: es el resultado de miles de horas de práctica deliberada con feedback, el mismo mecanismo que produce al diagnóstico radiológico experto o al juicio del intensivista veterano.

Que la academia, en su legítima búsqueda de mediciones, confunda «difícil de medir» con «inexistente» es un error de método, no un descubrimiento sobre la osteopatía.

Aquí se abre la verdadera brecha académico-clínica: cuando la investigación evalúa la osteopatía como si fuera un fármaco (una técnica estandarizada aplicada a una población homogénea) obtiene resultados mediocres, y con ellos declara mediocre a la profesión.

Pero lo que ha evaluado no es la osteopatía clínica; es una sombra administrable de ella.

La respuesta honesta no es abandonar la ciencia, sino ampliar sus instrumentos: investigación de práctica basada, estudios de razonamiento clínico experto, metodologías cualitativas, ensayos pragmáticos de intervenciones complejas.

5. Una implicación para la formación: el valor de la escuela clínica

Si la pericia es tácita, se transmite donde se transmite lo tácito: en la clínica supervisada, junto a maestros de oficio.

Esta es la razón por la que los modelos formativos que combinan rigor universitario con intensa práctica clínica tutorizada representan precisamente la respuesta estructural a las críticas de Thomson, mejor que cualquier réplica argumental.

Porque la solución a los defectos que Thomson señala no es desosteopatizar la osteopatía hasta hacerla irreconocible como fisioterapia, quiropraxia o terapia manual con otro nombre, sino formar osteópatas completos: con cultura científica suficiente para leer un metaanálisis sin rendirse ante él, con fundamentos anatómicos y fisiológicos universitarios, y con miles de horas de clínica supervisada donde los principios se contrastan contra el paciente real, no contra el abstracto académico.

El osteópata así formado no reconoce en las caricaturas de Thomson ni su formación ni su práctica (y tiene razón en no reconocerse)

6. Conclusión: ni ingenuidad romántica ni iconoclastia académica.

Sería injusto concluir esta reflexión sin reconocer la función saludable de la provocación intelectual de Oliver Thomson. Su artículo “What’s Wrong with Osteopathy?” obligó a la profesión a mirarse en un espejo incómodo y generó debates que, aunque en ocasiones fueron intensos, también resultaron esclarecedores. La existencia de estas discusiones constituye, en sí misma, un signo de que la comunidad osteopática es una profesión viva, capaz de cuestionarse y de revisar críticamente sus propios fundamentos.

Es probable que existan escuelas, profesionales y publicaciones que respondan a algunas de las críticas formuladas por Thomson. Señalar esas carencias puede constituir una contribución valiosa para mejorar la práctica y la formación osteopáticas. Sin embargo, su planteamiento también puede incurrir en el mismo riesgo que denuncia: presentar una perspectiva parcial como si fuera una descripción completa de la osteopatía. Su análisis parece construirse, en buena medida, desde un marco académico próximo al modelo contemporáneo de la fisioterapia, que no siempre coincide con la complejidad de la práctica osteopática desarrollada por profesionales experimentados.

En este sentido, su segundo artículo, “What’s Right with Osteopathy?”, puede interpretarse como una matización necesaria de su primera crítica. Las fortalezas que allí reconoce (el enfoque global, la alianza terapéutica, la satisfacción del paciente y la importancia de la relación clínica) no deberían considerarse descubrimientos recientes ni excepciones dentro de la osteopatía. Son, en muchos casos, el resultado de la experiencia clínica, del desarrollo personal y de la madurez profesional de numerosos osteópatas.

Sin embargo, también es necesario reconocer que estos elementos no pueden darse por supuestos: deben hacerse explícitos, enseñarse, evaluarse y traducirse en competencias clínicas concretas.

La reflexión sobre la identidad contemporánea de la osteopatía exige, por tanto, mantener una posición equilibrada. La disciplina debe preservar su dimensión histórica y filosófica, evitando quedar reducida a una técnica manual de carácter exclusivamente biomecánico.

Su tradición ha defendido una comprensión sistémica, fisiológica y global de la persona, así como la importancia de la relación entre estructura y función. Esta perspectiva puede seguir aportando valor siempre que se formule con rigor, se mantenga abierta a la revisión y se integre adecuadamente con otras profesiones sanitarias.

Al mismo tiempo, la amplitud conceptual de la osteopatía puede dificultar la delimitación de sus competencias y favorecer que determinados conceptos sistémicos se mantengan principalmente por tradición, sin una validación suficiente. El uso de un lenguaje fisiológico o global puede conferir una apariencia científica a hipótesis que todavía no han sido demostradas.

 Por ello, términos como holístico, sistémico o integrativo no deben considerarse, por sí mismos, sinónimos de eficacia clínica. Del mismo modo, las conexiones anatómicas o fisiológicas plausibles no deben transformarse automáticamente en relaciones causales demostradas.

La formación (Universitaria o privada) en osteopátia del futuro deberá enseñar a diferenciar entre una tradición profesional, una hipótesis explicativa y una afirmación clínica respaldada por la evidencia. También deberá abordar la variabilidad existente entre los profesionales y situar la comunicación y la relación terapéutica en el centro del proceso clínico.

El lenguaje empleado por el osteópata puede influir en la percepción que el paciente tiene de su cuerpo, de su dolor y de su capacidad de recuperación. Por esta razón, deben evitarse las explicaciones que generen innecesariamente una sensación de fragilidad, desalineación, daño o dependencia del tratamiento.

Una práctica verdaderamente centrada en el paciente debe ser reflexiva, participativa y respetuosa con su autonomía. Esto implica integrar de manera equilibrada la evidencia cuantitativa, la investigación cualitativa, la experiencia clínica y las preferencias individuales.

La investigación cualitativa permite describir y comprender cómo se desarrollan las prácticas clínicas y cómo viven los pacientes su proceso terapéutico, aunque no demuestra por sí sola la eficacia de las intervenciones. De igual modo, cuestionar determinadas explicaciones biomecánicas no significa que toda valoración estructural carezca de utilidad, sino que esta debe emplearse con prudencia, evitando presentarla automáticamente como la causa del dolor o de la enfermedad.

Desde esta perspectiva, la pericia clínica osteopática no debe entenderse como ausencia de ciencia, sino como una forma compleja de razonamiento clínico que debe poder explicarse, enseñarse y evaluarse. La tarea de las nuevas generaciones de osteópatas no consiste en elegir entre Still y Sackett, entre la camilla y el metaanálisis, entre la tradición y la investigación, sino en construir un puente entre ambos mundos.

La clínica debe exigir honestidad científica, mientras que la ciencia debe acercarse con humildad a la realidad de la práctica clínica y estudiar también aquellos aspectos relacionales, contextuales y profesionales que no siempre pueden reducirse a una técnica aislada.

Este es uno de los principales objetivos de la formación en Osteopatía en el futuro del Grupo Thuban: formar profesionales capaces de conservar la identidad propia de la osteopatía sin quedar al margen de las exigencias actuales de rigor científico, seguridad clínica, colaboración interprofesional y responsabilidad sanitaria.

Para ello, será necesario combinar la enseñanza de los fundamentos históricos y filosóficos con el conocimiento actualizado de la anatomía, la fisiología, la neurociencia, el dolor, la investigación clínica, la comunicación y el razonamiento biopsicosocial.

La formación deberá promover osteópatas capaces de:

• Comprender al paciente como una persona compleja y no únicamente como un conjunto de estructuras.
• Utilizar la terapia manual de forma razonada, prudente y contextualizada.
• Reconocer los límites de sus conocimientos y competencias.
• Distinguir entre hipótesis y hechos demostrados.
• Comunicar sin generar miedo, fragilidad ni dependencia.
• Integrar educación, ejercicio y autocuidado cuando estén indicados.
• Colaborar con fisioterapeutas, médicos y otros profesionales sanitarios.
• Evaluar los resultados de su práctica.
• Participar en la investigación y en la mejora continua de la profesión.

En definitiva, la identidad de la osteopatía no debería definirse únicamente por sus técnicas ni por la preservación literal de sus principios históricos. Debe definirse por su capacidad para articular una visión global de la persona con una práctica rigurosa, abierta a la investigación, consciente de sus límites y verdaderamente centrada en las necesidades del paciente.

El futuro de la osteopatía no pasa por la ingenuidad romántica ni por la iconoclastia académica. No consiste en proteger la tradición de toda crítica, pero tampoco en renunciar a ella para adoptar sin matices el modelo de otra profesión. Consiste en integrar críticamente sus mejores elementos: la riqueza de su tradición clínica, la precisión de la ciencia, la humildad ante la incertidumbre, la calidad de la relación terapéutica y el respeto absoluto por la autonomía del paciente.

Solo desde ese equilibrio la osteopatía podrá responder a sus críticos no con nostalgia, sino con un proyecto profesional sólido, responsable y preparado para el futuro.

Referencias y marco conceptual

• Thomson, O. P. What’s wrong with osteopathy?International Journal of Osteopathic Medicine, 2016.
• Thomson, O. P. What’s right with osteopathy?International Journal of Osteopathic Medicine, 2017.
• Sackett, D. L. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.BMJ, 1996.
• Engel, G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.Science, 1977.
• Polanyi, M. The Tacit Dimension.
• Dreyfus, H. L. & Dreyfus, S. E. Mind over Machine: The Power of Human Intuition and Expertise in the Era of the Computer.
• Schön, D. A. The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action.

Nota del autor: este artículo expresa una posición profesional argumentada desde la experiencia clínica. Su propósito es contribuir al debate abierto por Thomson con el mismo espíritu con que él lo inició: el de una profesión que se toma en serio a sí misma.