Aproximadamente el 50% de las personas con una condición de dolor crónico generalizado (e.g. fibromialgia / “widespread pain”) tienen como elemento de comorbidad el insomnio. Pude llegar a picos del 90% en caso de enfermedades crónicas.
De hecho, dormir es cada vez más reconocido como un plausible objetivo terapéutico para una variedad de enfermedades crónicas, incluido el dolor crónico.
El insomnio en adultos se define como más de 30 minutos de latencia del sueño y / o minutos despiertos después del inicio del sueño durante más de 3 días a la semana durante más de 3 meses.
Las personas con dolor de espalda crónico tienen 18 veces más probabilidades de experimentar insomnio.
El tratamiento para estos casos (comorbidades) generalmente se enfoca en el dolor, pero la creciente investigación apoya intervenciones directas para el insomnio (e.g. tratamiento cognitivo conductual) en estos pacientes. Investigaciones anteriores sugieren que la hiperactividad sostenida mediada por un mecanismo de sensibilización central neuronal puede ser la base del insomnio y de los síntomas de dolor en las patologías de dolor crónico generalizado (fibromialgia). El conocimiento por parte de los terapeutas de estrategias que permitan mejorar los síntomas del insomnio, podría mejorar el dolor clínico y reducir la sensibilización central. Una sola noche de privación total del sueño se ha demostrado que induce hiperalgesia y aumento del estado de ansiedad en personas sanas.
Imagen 1: Nijs et al. 2018
El vínculo entre el insomnio y la sensibilización central podría implicar mecanismos superpuestos en el sistema nervioso central, por ejemplo vías dopaminérgicas mesolímbicas que desempeñan un papel cardinal tanto en la regulación del sueño como en la analgesia endógena.
Mientras que el sueño saludable facilita las funciones inmunitarias, la calidad o cantidad del sueño deteriorado puede resultar en respuestas inflamatorias de bajo grado. Esta respuesta inflamatoria de bajo grado como consecuencia de la privación del sueño incluye el aumento de los niveles de interleucina 6, prostaglandina E2 y óxido nítrico posiblemente mediado por microglia cerebral.
En caso de sospecha de insomnio, los terapeutas deben derivar el paciente a un médico del sueño que puede utilizar polisomnografía para determinar si los trastornos primarios del sueño subyacentes están presentes. Tales trastornos primarios del sueño incluyen trastornos respiratorios o de movimiento relacionados con el sueño, trastornos circadianos sueño-vigilia, etc. La polisomnografía no se utiliza para diagnosticar el insomnio, sino para descartar otros trastornos del sueño.
En caso de trastorno de insomnio diagnosticado o sospechoso, los terapeutas deben explorar si el insomnio coexiste con la experiencia del dolor crónico.
Aparte de la actividad diaria y el ejercicio, prácticas de estilo de vida (como no fumar y una nutrición saludable), bien establecidas para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles relacionadas con el estilo de vida (es decir, enfermedades cardíacas, cáncer, hipertensión, derrames cerebrales, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes y obesidad) , no se enfatizan lo suficiente en la clínica diaria de los terapeutas manuales para abordar el dolor crónico (como por ejemplo el dolor de espalda).
Las directrices del Medical Research Council (MRC) recomiendan aplicar la teoría (educar el paciente) en intervenciones complejas para explicar cómo se produce el cambio de comportamiento y como poder mantenerlo. Las guías del MRC respaldan el autocuidado en caso de dolor lumbar crónico (CLBP) y de osteoartritis (OA).
Evidencia científica apoya que las capacidades de cambio de comportamiento y la educación en la clínica diaria (examen / evaluación e intervención / tratamiento) pueden justificar la inclusión de estrategia de educación y cognitivas en el manejo de del dolor crónico, ya sea de forma independiente o junto con intervenciones de terapia manual convencional.
Imagen 2: McCrae et al 2020
Abordar el cambio de comportamiento en el estilo de vida en pacientes con dolor crónico, por ejemplo, dolor de espalda, podría no solo constituir un enfoque novedoso, sino también reducir la carga socioeconómica relacionada con el dolor crónico y las enfermedades no transmisibles.
Técnicas de apoyo al cambio y mantenimiento de la conducta.
- Utilizar sistemáticamente en el manejo del estrés:
- Fijar objetivos que sean específicos, medibles, reales, realistas y en el corto plazo (SMART).
- Llevar un registro de: factores estresantes, las cogniciones y emociones relacionadas con los factores estresantes y el comportamiento, frecuencia, por ejemplo, de la actividad física (Autocontrol del comportamiento y los resultados).
- Introducir técnicas de relajación.
- Cambiar el pensamiento negativo (por ejemplo, dirigir pensamientos sobre éxitos pasados.
- Gestionar el tiempo, por ejemplo, dedicando tiempo a la relajación y la actividad física.
- Utilizar sistemáticamente para mejorar los hábitos del sueño.
- Informar al paciente de la relación entre la salud y el sueño; etapas del sueño.
- Favorecer el autocontrol de los pensamientos relacionados con el sueño.
- Evitar comportamientos que interfieran con el sueño 1-2 horas antes (comer, beber, hacer ejercicio, limitar el uso de pantallas).
- Entender que cada elemento y lugar tiene su funcionalidad (para qué sirve la cama; el objetivo de las horas de sueño, etc.).
- Utilizar sistemáticamente para el mantenimiento de los cambios conseguidos:
- Incluir sesiones de “refuerzo” como auxilio (en línea, móvil).
- Que el paciente aprenda de su experiencia (autoeficacia).
- Planificar como manejar una recaída (identificar las barreras para el mantenimiento).
Imagen 3: Kwasnicka et al. 2016
Las explicaciones teóricas del mantenimiento del cambio de comportamiento se centran en la naturaleza diferencial y el papel de los motivos, la autorregulación, los recursos (psicológicos y físicos), los hábitos y las influencias ambientales y sociales desde el inicio hasta el mantenimiento.
Los resultados demuestran que la investigación impulsada teóricamente dentro de los programas de autocuidado grupal para el dolor musculoesquelético crónico es escasa o está mal informada. Se justifica la investigación futura que siga las pautas recomendadas con respecto a la gestión de los cambios comportamentales y a su mantenimiento en el medio-largo plazo.
El dolor musculoesquelético y la salud mental, como el estrés, se retroalimentan mutuamente; existe una relación bidireccional entre ellos. El manejo del estrés en la condición de dolor puede funcionar como factor preventivo para que no empeore el dolor.
Las mejoras en el estrés y los constructos relacionados de la depresión y el estrés postraumático, y el afrontamiento relacionado con el dolor están ganando popularidad; es importante personalizar aún más las intervenciones para obtener mejores beneficios.
Prof. Dr. Antonio Ciardo, DO, MSc, MBA
Clínica Thuban
Escuela Superior de Osteopatía
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